הגשת תביעה לגמלת סיעוד- מידע חיוני

תביעה לגמלת סיעוד נועדה בעיקר לצורך קבלת כיסוי הוצאות עבור הטיפול בנו אם וכאשר נגיע למצב סיעודי לרבות עקב מצב שנקרא תשוש נפש, שמהווה לצערנו חלק מהחיים, ובמקרים כאלה ניתן להגיש תביעות ביטוח סיעודי כנגד חברות הביטוח לצורך קבלת גמלת סיעוד. כאשר אדם מגיע למצב סיעודי הוא מטבע הדברים אינו יכול לעבוד ולקבל משכורת, בעוד שהטיפול בו כרוך לרוב בהוצאות כספיות רבות, כגון – הוצאות עבור מטפלת צמודה שתוכל לסעוד אותו ולספק לו את כל הדרוש, כמו גם הוצאות עבור טיפוליים רפואיים ותרופות.

מתי נהיה זכאים לקבלת גמלת סיעוד?

כאשר אנחנו או קרובי משפחתנו מגיעים למצב סיעודי, יש להגיש תביעת סיעוד לחברת הביטוח ככל וערכנו ביטוח סיעודי פרטי, בתקווה שתביעתנו תתקבל על מנת לקבל קצבה חודשית, שתהווה עבורנו עוגן כלכלי למשך תקופה לא פשוטה זו. כלומר הזכאות לקבלת גמלת סיעוד מתקיימת כאשר המבוטח מגיע בפועל למצב סיעודי ובהתאם לתנאים המפורטים בפוליסת הביטוח הסיעודי.

מצב זה יכול להיות הן בשל מגבלות פיזיות של המבוטח, והן בשל מגבלות הפוגעות ביכולותיו הקוגניטיביות של המבוטח או בשל מצב שנקרא "תשוש נפש", מגבלות שבעטיין לא יכול המבוטח לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות וזקוק לסיוע על מנת לבצע אותן.

במסגרת פוליסות תביעות סיעוד על מנת לקבל גמלת סיעוד בשל מצב פיזי, יש לצורך לבצע מבחן שנקרא ADL – Activities of Daily Living, ובעברית נקרא "מבחן תלות"-מטרת מבחן התלות היא לבחון האם המבוטח מסוגל לבצע פעולות בסיסיות יומיומיות. מבחן זה בוחן האם המבוטח מסוגל לבצע לבדו 3 מתוך 6 הפעולות שלהלן: (1) לקום ולשכב; (2) להתנייד; (3) להתרחץ; (4) להתלבש ולהתפשט; (5) לשלוט בסוגרים; (6) לאכול ולשתות.

בתביעות לקבלת תגמולים על רקע תשישות נפש רלוונטיות לרוב כאשר המבוטח סובל ממחלות שונות כגון דמנציה או אלצהיימר, הפוגעות בתפקודו ברמה היומיומית בשל פגיעה ביכולותיו הקוגניטיביות, כגון פגיעה בזיכרון או ביכולת התמצאות של המבוטח במקום ובזמן, פגיעות הדורשות לרוב צורך בהשגחה על המבוטח במרבית שעות היום.

חשוב לציין, בחלק לא מבוטל מהמקרים חברות הביטוח מערימות קשיים רבים על המבוטח ובני משפחתו, ומוצאות נימוקים לדחיית תביעה לגמלת סיעוד. במקרים כאלה, נדרשים המבוטחים להגיש תביעות לבית המשפט כנגד חברות הביטוח באמצעות עורך דין תביעות סיעוד, על מנת להוכיח שדחיית תביעה לגמלת סיעוד הייתה שגויה או נדחתה שלא בצדק, ולצרף בדרך כלל תיעוד רפואי וחוות דעת רפואית מטעם מומחה רפואי.

ועוד, בנוסף לתביעות סיעוד לחברות הביטוח (הרלוונטיות רק למי שיש ביטוח פרטי), כל אדם המגיע לגיל פרישה הזקוק לעזרה בביצוע פעולות יומיומיות, רשאי להגיש תביעה לגמלת סיעוד אל מוסד לביטוח לאומי, ועליו לעמוד ב-5 תנאים לצורך קבלת הקצבה.

התנאים לקבלת תביעה לגמלת סיעוד בביטוח הלאומי

תנאי 1 – על המבוטח להיות תושב ישראל ולהגיע לגיל פרישה.
תנאי 2 – מבחן הכנסה – הזכאות לקבלת גמלת סיעוד ושיעורה ניתנים בהתאם להכנסות ולמצב המשפחתי של המבוטח.
תנאי 3 – בדיקה תפקודית – צורך קבלת גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי, על המבוטחים לעבור בדיקה תפקודית.
תנאי 4 – המבוטח מתגורר בביתו או בדיור מוגן.
תנאי 5 – קצבות אחרות – תנאי זה בוחן האם המבוטח מקבל קצבה אחרת לטיפול בו מגוף ממשלתי.

משרדנו מעניק מטרייה משפטית מלאה בתביעות סיעוד.